Obesidade

Controle necessário
Número de obesos aumentou 23% no Brasil nos últimos nove anos.

O check-up anual está excelente, mas o peso continua acima da média. Essa é realidade de muitas pessoas que convivem com a obesidade. Dados da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico, do Ministério da Saúde, relativos a 2014, demonstram que o número de brasileiros acima do peso é cada vez maior. Em nove anos, o percentual de adultos que não se relacionam bem com a balança saltou de 43% para 52,5% - um aumento de 22%. Os casos em que o Índice de Massa Corporal (IMC) é maior que 30 prevalecem entre os brasileiros de 55 a 64 anos.

Segundo o presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, Josemberg Campos, além de fatores genéticos e metabólicos relacionados, esse mal é resultado do desequilíbrio entre o consumo de alimentos e o gasto energético, praticado ao longo de anos. "A cirurgia bariátrica é indicada para pessoas que têm IMC igual ou maior que 40 e que já adquiriram outras doenças relacionadas com a obesidade, entre as quais estão diabetes, aumento de colesterol e triglicérides, problemas ortopédicos, apneia, hipertensão", explica.

Quando o paciente é diabético ou possui outras comorbidades, o procedimento pode ser realizado em casos de IMC entre 35 e 40. Além dos efeitos fisiológicos, a perda significativa de peso tem efeitos poderosos para a autoestima.

Melhor evitar
Não é preciso chegar à cirurgia. Com dieta, prática regular de exercícios físicos e controle das doenças associadas por meio de medicamentos é possível perder peso e melhorar a qualidade de vida. "A primeira recomendação para o tratamento da obesidade deve ser o tratamento clínico pela mudança de estilo e hábitos de vida. Depois, vem a associação de medicamentos que auxiliam na perda de peso. Quando o médico e o paciente se convencem de que essas tentativas se esgotaram, a alternativa mais eficaz é a cirurgia bariátrica e metabólica", afirma o médico.

Aquela ideia do "gordinho saudável" é considerada balela por Rute Mercúrio, nutricionista de São Paulo. Segundo ela, "a obesidade está associada a diversas doenças graves, e a quantidade e o tipo de gordura fazem com que o corpo produza citocinas inflamatórias que afetam o funcionamento de diversos órgãos como rins, pâncreas efígado. A gordura também se espalha entre os órgãos na região abdominal (é a chamada gordura visceral)".

Um desses problemas é a resistência à insulina, devido à disfunção metabólica das células que, em função da obesidade, passam a não absorver a glicose. "Se a glicose fica fora da célula, vai gerar doenças, alerta". "Os casos de depressão em obesos também são comuns devido a esse processo inflamatório contínuo do organismo". Quando há indicação de cirurgia, é sinal de que a situação já está precária. Por isso, o controle é primordial. Segundo a nutricionista, o tratamento é sistêmico e envolve aspectos objetivos e subjetivos, já que, além da compulsão pelo alimento, há questões relacionadas com a autoestima e, ainda, vício por açúcar e comida para suprir carências.

Muitas vezes, o padrão comportamental do obeso é gerado na infância, e realizar mudanças na idade adulta exige um acompanhamento multidisciplinar. Nesse processo, o uso de suplementos nutracêuticos é parte dos tratamentos indicados pela nutricionista aos pacientes, de acordo com diagnóstico prévio. Ela explica que há substâncias que podem ser usadas para alterar os níveis de hormônios ou de neurotransmissores, ou ainda para potencializar mecanismos de queima de gordura do organismo. "São tratamentos personalizados, já que cada paciente tem necessidades específicas. A meta com o uso desses produtos é conseguir respostas metabólicas adequadas", aponta.

Bariátrica

Antes de depois
Farmácias magistrais estão habilitadas a oferecer dosagens específicas para os pacientes de cirurgia bariátrica.

A cirurgia bariátrica possibilita a perda de peso ao restringir a quantidade de alimento que o estômago pode suportar. No entanto, esse procedimento que coleciona histórias de sucesso demanda cuidados por toda a vida. Segundo o médico endocrinologista e especialista em obesidade em São Paulo, Joffre Nogueira Filho, a cirurgia bariátrica deve ser acompanhada pela mudança de velhos hábitos antes que o paciente entre na sala de cirurgia. "Em muitos casos, os pacientes estão com o peso superior ao recomendado para o procedimento, e emagrecer reduz os riscos cirúrgicos", exemplifica.

Para aumentar a efetividade, o cuidado é multidisciplinar. Em caso de doenças psicológicas ou psiquiátricas diagnosticadas, os quadros devem ser previamente controlados. De acordo com o endocrinologista, depressão, ansiedade e oscilação de humor, quando não tratados, comprometem a recuperação e o resultado final.

Também merece atenção a alteração da microbiota intestinal: "Se após a cirurgia o paciente continua com a flora intestinal de antes, é grande a probabilidade de ganhar novamente o peso que perdeu", afirma. Segundo Joffre, a cirurgia bariátrica tem dois pós-operatórios. Um deles é o imediato, logo após o procedimento: "A pessoa tem de reaprender a controlar a quantidade de alimento para não perder a qualidade de vida com vômitos e diarreia ou constipação recorrente". Todo esse processo deve ser acompanhado por médico e nutricionista para evitar desnutrição ou desenvolvimento de novas doenças relacionadas à má absorção de nutrientes, que é uma das sequelas da cirurgia.

Há pacientes que, depois de algum tempo, se dão alta médica. Esse é um erro, segundo o médico. Segundo ele, "o tratamento é para a vida toda porque a mudança do organismo é muito grande".

Para começar.
A farmacêutica de São Paulo, Esmeralda Lourenço Dias lembra que a adesão a um plano alimentar adequado antes da cirurgia fornece ao organismo energia e nutrientes necessários para o pós-cirúrgico imediato e para o estágio seguinte, quando a pessoa começa a perder peso. "Os meses que antecedem o procedimento são um teste para que o paciente se oriente sobre a necessidade de mudar hábitos alimentares e de vida", explica.

Já a indicação de suplementos vitamínicos e minerais é parte do tratamento pós- cirúrgico. Segundo a nutricionista, "as necessidades serão sempre individualizadas, levando em conta diversos fatores como as condições gerais de saúde do paciente e o modelo de cirurgia". Essas formulações atuam em diversas reações metabólicas como apetite e fome, atividade cerebral, absorção de nutrientes, taxa metabólica, metabolismo de gorduras e açúcar, funcionamento da tireoide e adrenais e armazenamento de energia.

"O sucesso da cirurgia não se resume à perda de peso, mas à melhora da qualidade de vida do paciente. O farmacêutico magistral pode apresentar à classe médica as inúmeras possibilidades e vantagens que os produtos manipulados possuem, a fim de cuidar de cada paciente para sempre, de forma individualizada", conclui Esmeralda.

Baixa absorção de vitaminas e minerais é um risco para a saúde.
Segundo Esmeralda, é preciso ficar atento ao balanço de nutrientes. A deficiência de cálcio pode levar à osteoporose. A carência de ferro e folatos pode causar anemias, cansaço e queda de cabelo.

A ingestão inadequada de proteínas leva à deterioração muscular. A falta de tiamina (vitamina B1) afeta o coração, o sistema digestivo e o sistema nervoso.

Cegueira noturna e risco de doença e morte por infecções graves são decorrentes da baixa concentração da vitamina A. Já a deficiência de vitamina B12 pode causar fadiga e formigamento nas mãos e, eventualmente, levar a distúrbios neurológicos e anemia. Sem vitamin D podem ocorrer distúrbios do fígado e rins e doenças ósseas.

A falta da vitamina E pode causar problemas neurológicos, anemia e dificuldade na cicatrização de feridas. Problemas nas unhas e queda de cabelo podem ser causados pela falta de zinco.




Individualização

A melhor forma
Tratamento individualizado apresenta opções de formas e concentrações ideais para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.

Abrir a cápsula ou triturar comprimidos são práticas comuns entre pacientes que passaram recentemente por cirurgia bariátrica e apresentam restrição temporária durante as primeiras semanas pós-cirurgia para ingestão de formas farmacêuticas sólidas. Além de nada práticas, essas soluções caseiras são imprecisas e podem comprometer a eficácia do tratamento. Por isso, o medico e o nutricionista optam pelo produto manipulado, escolhendo a forma farmacêutica mais adequada para o momento.

A cirurgia bariátrica tem impacto direto na terapia medicamentosa, em aspectos clínicos e biofarmacêuticos ligados não só à absorção dos medicamentos, mas também de nutrientes", explica o farmacêutico Anderson de Oliveira. Na entrevista a seguir, ele explica como a escolha da forma farmacêutica, das doses e até do tamanho de uma cápsula podem ajudar os pacientes operados.

Qual é a relação entre a cirurgia bariátrica e as formas farmacêuticas?
A redução do estômago impacta no processo de desintegração de cápsulas, comprimidos e formas de liberação prolongada. O pH gástrico tende a ficar mais alcalino, o que reflete na absorção de medicamentos solúveis em meio ácido e na desintegração de medicamentos de liberação entérica. Como a área de superfície do trato gastrointestinal diminui, ocorre também uma redução na biodisponibilidade de medicamentos que são essencialmente absorvidos nas regiões iniciais do intestino, como duodeno e jejuno.

Como o tamanho do estômago interfere na biodisponibilidade de nutrientes e medicamentos?
O estômago é a área primária para desintegração de cápsulas ou comprimidos e envolve uma combinação de forças mecânicas, acidez gástrica e saliva. A redução do estômago pode levar a uma desintegração incompleta dessas formas farmacêuticas, reduzindo a biodisponibilidade do medicamento. A cirurgia bariátrica também diminui o comprimento intestinal, gerando impactos clínicos como a redução da absorção de vitaminas, principalmente as lipossolúveis, e mesmo de algumas hidrossolúveis como vitamina B12, além de minerais. Isso pode promover carências nutricionais. Fica comprometida também a absorção de medicamentos lipossolúveis como ciclosporina, fenitoína e levotiroxina, e aumenta o risco de efeitos adversos para anti-inflamatórios não esteroidais e bifosfonados (exemplo: alendronato de sódio) que, com a desintegração prejudicada, podem ulcerar o estômago e ser até fatais. Nesses casos, vias de administração alternativas à oral devem ser consideradas.

De que forma a individualização reduz esses problemas?
Logo após a cirurgia, o paciente fica restrito a uma dieta líquida. O medicamento manipulado tem a versatilidade de ser ajustado, priorizando formas líquidas e mais concentradas, para que o volume ingerido seja menor. É possível fazer associações para evitar o uso de muitos medicamentos, preparar formas de liberação imediata ou até preparar cápsulas de tamanhos menores.

Além das líquidas, quais as outras formas indicadas?
Cápsulas menores, pequenos comprimidos, formas sublinguais ou orodispersíveis podem substituir os líquidos quando o paciente já está liberado para ingerir sólidos. Mesmo para as formas líquidas, há ressalvas. Quem é submetido à cirurgia gástrica bypass deve evitar preparações que contêm sacarose, lactose, frutose ou manitol para evitar a síndrome de dumping.

As formas efervescentes também não são recomendadas, pois produzem gás e geram desconforto em um estômago com volume pequeno. Formas farmacêuticas de liberação entérica e de liberação prolongada também são problemáticas nesses pacientes, sendo preferíveis as formulações de liberação imediata.

Sistemas de liberação de fármacos apropriados para administração em vias alternativas à oral também podem ser considerados, como uso retal, vaginal, intranasal, transdérmico e injetável.

Biodisponibilidade otimizada
É possível escolher os excipientes ideais e até mesmo a apresentação química com melhor biodisponibilidade do insumo ativo para a preparação do medicamento ou suplemento nutricional. No caso do cálcio, o citrato é mais indicado por ser um sal que não depende do pH ácido para ser absorvido. Para a vitamina B12, que apresenta dificuldade de absorção pelo paciente bariátrico, a forma sublingual é a mais indicada.



Dermatologia

Revertendo sintomas
Ingestão adequada de vitaminas e minerais é caminho para tratar pele, cabelo e unhas após a cirurgia bariátrica

A diminuição do tamanho do estômago impacta diretamente no processo de absorção dos nutrientes pelo corpo. Como consequência, os pacientes podem observar, após a cirurgia bariátrica, alterações na pele, que fica mais seca; nas unhas, que se tornam quebradiças; e no cabelo, que apresenta queda. As orientações nutricionais são fundamentais antes e depois da operação, mas nem sempre suficientes para controle dos sinais cutâneos: é quando o dermatologista deve ser consultado. A adaptação ao novo funcionamento do corpo pode marcar a chegada dos primeiros sinais. Devido à brusca diminuição da ingestão de proteínas, vitaminas e minerais, como zinco e selênio, o organismo, na tentativa de se readaptar às novas quantidades, não consegue suprir toda a necessidade, o que culmina na ocorrência de problemas dermatológicos", explica a nutricionista de São Paulo, Rita de Cássia Silva.

Por isso, para tratar ou até mesmo evitar os sintomas, alguns cuidados específicos são necessários, principalmente no que diz respeito à alimentação. Tudo começa no período pré-operatório, quando é fundamental seguir a orientação dietética de um nutricionista, para reduzir o risco de desnutrição ou carências mais graves; após a cirurgia, além dessas recomendações, o paciente pode, eventualmente, ingerir uma suplementação de vitaminas e oligoelementos, importante para a recuperação dos tecidos afetados, aponta a dermatologista Flávia Addor, da diretoria da Sociedade Brasileira de Dermatologia.

O que está faltando ?
As principais carências que podem surgir estão relacionadas principalmente à falta de cálcio, ferro, vitaminas E, C e do complexo B, além do zinco e do selênio. O controle deve ser feito por meio de exames laboratoriais, mas nem sempre deficiências limítrofes, bem como o nível de aproveitamento, são detectadas. Assim, o diagnóstico de deficiência é clínico, e então é realizada a suplementação nutricional baseada em c omplexos vitamínicos ou minerais isolados, de acordo com cada caso. Para carências mais leves, medicamentos de administração oral, como aqueles em pó para diluição e cápsulas, são os mais adequados, levando-se em conta a tolerância gástrica do paciente. O uso de medicamentos só é recomendado após avaliação profissional, já que depende muito da causa do problema e de sua gravidade. Só assim se poderá definer se a reposição nutricional será feita em níveis fisiológicos ou em doses farmacológicas", ressalta Flávia Addor.

Como reverter
De acordo com a dermatologista, antes de pensar nas formas de reverter os problemas dermatológicos provenientes da cirurgia bariátrica, o primeiro passo é descartar outras causas como infecções ou hormoniopatias, como as ligadas à tireoide, que também podem causar ressecamento da pele e queda de cabelo. Após o diagnóstico, o médico poderá indicar os melhores tratamentos.

A rápida perda de peso pode levar a outro incômodo: a flacidez, que surge após o emagrecimento. Nesse caso, procedimentos como laser, preenchimento ou mesmo cirurgias plásticas são indicados.

Se há uma redundância de pele, a cirurgia plástica pode ser a solução mais adequada", afirma a dermatologista.





Controle

Manutenção saudável do peso
No processo de reeducação alimentar e adaptação à nova rotina, o acompanhamento multidisciplinar é essencial para assegurar o resultado de longo prazo.

Após a cirurgia bariátrica, os pacientes devem se empenhar na mudança de hábitos e adotar uma vida saudável para garantir a manutenção da perda de peso em longo prazo. Para isso, além da avaliação da continuidade com o próprio cirurgião responsável, é fundamental manter um acompanhamento pós-operatório multidisciplinar, com profissionais dedicados à nutrição, ao preparo físico e à psicologia ou psiquiatria, podendo, em alguns casos, incluir a necessidade de um endocrinologista para buscar o bom funcionamento do sistema hormonal.

Segundo a nutricionista de São Paulo Tânia Calascibetta, especializada no acompanhamento a pacientes bariátricos, o índice de pacientes que voltam a engordar após o emagrecimento pós-operatório imediato tem diminuído nos últimos anos. Com a popularização da cirurgia e a melhora no acompanhamento profissional de saúde após a operação, os pacientes estão mais conscientes com relação às mudanças necessárias. Por isso é preciso uma gama de profissionais em consenso; há vários fatores que merecem atenção", explica.

Tânia orienta a nutrição do paciente por pelo menos um ano após a cirurgia: A alimentação na fase inicial pós-operatória exige muito esforço e moderação. Nos primeiros dias só é permitida uma dieta líquida e, aos poucos, vamos introduzindo outros alimentos. Também oferecemos orientações pensando no longo prazo, para mostrar ao paciente que comprometer com a reeducação alimentar".

Para isso, a recomendação é evitar farinhas brancas, frituras, alimentos gordurosos, embutidos, enlatados e carboidratos em geral, podendo reduzir também a lactose para facilitar a digestão. A dieta hipocalórica deve ser bem distribuída em refeições fracionadas, em respeito à quantidade restrita que o paciente consegue ingerir. É essencial que a alimentação seja rica em proteínas magras, fibras e vegetais, beneficiando a massa muscular, favorecendo o bom funcionamento do sistema digestivo e fornecendo as vitaminas e nutrientes necessários.

A importância do acompanhamento psicológico
A nutricionista aponta que os transtornos alimentares que levam à obesidade frequentemente estão relacionados à ansiedade e outras origens emocionais. Todo paciente bariátrico apresenta um histórico de maus hábitos alimentares, comumente ligados a questões psicológicas, o que torna o acompanhamento nessa área um fator indispensável. Não adianta montar a dieta e não abordar essa questão", afirma Tânia Calascibetta. Para ela, o apoio profissional ligado à saúde mental ajuda a identificar corretamente o problema enfrentado e garante o tratamento da ansiedade e outros transtornos, auxiliando muito na reeducação e adaptação do paciente.

O psiquiatra Maurício Viotti Daker, professor do Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, destaca que essa atuação junto ao paciente bariátrico começa antes mesmo da cirurgia. É pedido um laudo psiquiátrico para avaliar o estado do paciente. Se ele apresentar algum transtorno ou qualquer problema que afete sua capacidade de discernimento, a recomendação é iniciar um tratamento e aguardar um momento melhor para decidir sobre a cirurgia", afirma. O psiquiatra explica que essa medida é importante para garantir que o paciente esteja em pleno domínio das suas faculdades mentais e apresente condições para se adaptar às prescrições médicas e da equipe multidisciplinar.

Daker salienta que, mesmo com esse cuidado anterior à operação, podem acontecer casos mais delicados. Quando o paciente é aprovado para a cirurgia, pressupõe-se que esteja bem. Porém não se trata de uma ciência exata, então pode acontecer de o paciente estar em bom estado e, após a cirurgia, apresentar muita ansiedade, incômodo e dificuldade para se reeducar e se habituar à nova rotina", explica. Segundo o psiquiatra, existem casos em que quadros de ansiedade ou depressão se tornam um obstáculo para a adaptação à dieta, o que compromete a manutenção do peso saudável e pode comprometer ainda mais a saúde mental do paciente.

Nesses casos é recomendado o tratamento padrão, com medicação para a ansiedade e acompanhamento psicológico com terapia. A indicação varia conforme cada caso. Pode-se usar um medicamento antidepressivo para lidar com a ansiedade, com atuação a médio e longo prazo. Em casos agudos, com crises de ansiedade, pode-se receitar um ansiolítico (medicamento controlado) que atue de imediato", exemplifica. Além de dificultar o autocontrole na alimentação e prejudicar a adaptação aos novos hábitos alimentares, a ansiedade também pode desencadear problemas no sono. Dentre os princípios ativos utilizados no tratamento da ansiedade há opções que podem ser preparadas pelas farmácias de manipulação, como formulações do grupo de inibidores seletivos de recaptação de serotonina. A medicação antidepressiva aumenta a concentração de serotonina nas sinapses dos neurônios, auxiliando o paciente a enfrentar a dificuldade desse período de adaptação com mais calma e tranquilidade, além de essa medicação combater ou prevenir uma possível depressão. Há também os estabilizadores de humor, que ajudam no controle da impulsividade e podem representar um apoio significativo quando o paciente tende a se alimentar motivado pela ansiedade.



Na ativa

Mexer o corpo faz bem
Além de acelerar o metabolismo e promover a queima de calorias, a prática previne a redução da massa muscular após a cirurgia bariátrica.

O acompanhamento após a cirurgia bariátrica inclui a adoção de uma rotina de atividade física, essencial para auxiliar no alcance de um peso saudável. A perda de peso, já facilitada pela adequação a refeições menores, apresenta resultados melhores quando associada à prática esportiva. Além de acelerar a queima de gordura corporal, favorecer o metabolismo e a função cardiovascular, bem como contribuir para a manutenção do peso saudável em longo prazo, os exercícios físicos ajudam a evitar a perda de massa muscular logo após a operação - um problema recorrente entre os pacientes.

Segundo a pesquisadora Fabiana Benatti, pós-doutoranda no Laboratório de Nutrição e Metabolismo da Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo, é de extrema importância que os pacientes bariátricos iniciem a prática de exercícios o quanto antes. Estudos mostram que esses pacientes perdem massa magra, composta pela massa muscular e óssea, de forma muito proeminente, principalmente nos primeiros seis meses", alerta. Como os métodos diferentes de cirurgia apresentam períodos de recuperação distintos, é preciso aguardar a liberação médica antes de iniciar o programa de exercícios.

A adaptação deve ser gradual, com o aumento do volume e carga progredindo de acordo com a tolerância do paciente. Particularmente, recomendo opções que estimulem a síntese de massa muscular e óssea, como exercícios de força e saltos. Exercícios aeróbios também são recomendados, pois levam a adaptações cardiovasculares importantes e elevam o gasto energético, facilitando a manutenção da perda de peso", descreve.

O médico Jomar Souza, diretor da Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte, chama a atenção para alguns cuidados na fase inicial pós-operatória para preservar as articulações dos membros inferiores: A atividade física deve ser preferencialmente de baixo impacto, para evitar que o sobrepeso gere lesões na coluna, quadris, joelhos, tornozelos e pés". O especialista enfatiza que exercícios aeróbios são prioritários, mas exercícios resistidos, como pilates e musculação, contribuem bastante para amenizar a perda de massa muscular.

Atenção à dieta adequada
Um ponto essencial é a atenção para a nutrição apropriada e eventual suplementação para iniciar a rotina de exercícios, já que a absorção de nutrientes funciona de forma reduzida após a cirurgia. O acompanhamento nutricional é ponto chave nesse processo. Sem ele, não haverá sucesso, não importa o quão intenso e frequente seja o exercício", explica Jomar.

Fabiana Benatti aponta que, sempre que possível, é interessante que o paciente priorize fontes proteicas de origem animal, que têm maior valor biológico e, por isso, podem auxiliar com mais eficiência na atenuação da perda de massa muscular.

O uso de suplementos de proteína pode ser vantajoso principalmente caso o paciente não consiga ingerir a quantidade adequada via dieta. Em geral, recomenda-se albumina e whey protein", esclarece a pesquisadora. As farmácias de manipulação podem oferecer a formulação de albumina, indicada para crescimento e regeneração muscular. A substância é extraída da clara de ovo e apresenta alto valor biológico, com todos os aminoácidos essenciais.

Jomar Souza também chama a atenção para a importância do acompanhamento desse uso. Cada organismo responde de maneira diferente a esse tipo de intervenção, então a suplementação deve ser individualizada.

É importante verificar a função do fígado e dos rins por meio de testes de laboratório, para estabelecer a necessidade e quantidade de suplementos de proteína que serão usados", explica.

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